Problem reinfestacji wszawicy u 4-letniego chłopca – studium przypadku

Problem reinfestacji wszawicy u 4-letniego chłopca – studium przypadku

Butwin B¹. Wesołowska J²., Kaczmarek A.², Wawrzecka A.².,  Wojnarowicz J², Duchnik E.²

1. Samodzielna Pracownia Dermatologii Estetycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2. DERMASENS Barbara Butwin Katowice

Zakażenie pasożytem wszy jest powszechnie uznawane za wstydliwą dolegliwość. Wszawica, jest jedną z najdłużej towarzyszących człowiekowi i najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych i wbrew niekiedy panującemu przekonaniu, nie jest tylko problemem osób, które nie dbają o higienę osobistą [1,2]. Uznaje się  ją za jednostkę chorobową, która zazwyczaj nie powoduje groźnych powikłań i w związku z tym nie wymaga hospitalizacji, czy kierowania osób zakażonych na zwolnienie lekarskie do czasu całkowitego usunięcia pasożytów z włosów i owłosionej skóry głowy. Wszawica w Polsce nie jest objęta wykazem chorób zakaźnych, które podlegają ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947 ze zm.), gdyż uznana jest za chor obę pasożytniczą a nie zakaźną [3]. Wystąpienie przypadków wszawicy nie wymusza więc na organach Państwowej Inspekcji Sanitarnej objęcia ich zakresem działań przeciwepidemicznych, w celu zwalczania czy zapobiegania zakażeń i chorób zakaźnych.

Przekonanie, iż łatwa dostępność w aptekach środków farmakologicznych likwidujących inwazję wszy jest skutecznym zabezpieczeniem przed rozprzestrzenianiem się zakażenia pasożytem, wydaje się być jednak błędne, co potwierdza fakt, iż wszawica stanowi nadal bardzo poważny/częsty problem wśród rodzin posiadających dzieci w wieku przedszkolnym i  szkolnym, a także występowanie pasożyta u osób dorosłych. Rodziny nie zawsze są w stanie poradzić sobie samodzielnie z tym problemem [4].

W Polsce, do zwalczania wszawicy, najczęściej stosowane są środki zawierające w składzie cyklometicon, permetrynę, dimeticon, wosk jojoba, olej kokosowy, alkohol. Lekiem pierwszego rzutu, w infestacji owłosionej skóry głowy, jest 1% permetryna, u ludzi wykazuje ona najmniejsze działanie toksyczne, jednak może powodować reakcje uboczne w postaci świądu, rumienia i obrzęku skóry[2, 5]. W Polsce oprócz  1% permetryny, stosowane są również  Dimeticon i cyklometicon pokrywają wszy i  gnidy powodując blokowanie układu oddechowego i zaburzając gospodarkę wodną oraz wysuszenie jaj pasożytów [6,7]. Oleje, poprzez działanie okluzyjne, fizycznie blokują otwory układu oddechowego wszy [8]. Natomiast alkohol benzylowy powoduje uduszenie wszy, lecz nie wykazuje działania jajobójczego, ponadto może indukować świąd, rumień oraz powodować podrażnienie śluzówki gałek ocznych [9]. 

Długość cyklu rozwojowego wszy głowowej istotna jest z punktu widzenia leczenia i  reinfestacji. Na podstawie odległości pustych gnid, czyli wyklutych jaj wszy można określić jaki czas upłynął od zakażenia [10]. Cykl rozwojowy wszy rozpoczyna się od kopulacji dwóch dorosłych osobników. Po zapłodnieniu samica wszy składa ok. od 7- 10 jaj, które przytwierdza u podstawy ludzkich włosów. Jaja muszą zostać umieszczone w bardzo bliskiej odległości od skóry głowy, ponieważ ciepło i wilgoć są niezbędne do ich inkubacji.

Najczęstszym miejscem składania jaj przez wesz jest okolica potyliczna, zauszna i czołowa – w linii nasady włosów, a  u dziewczynek pod grzywką [7]. W okresie 6-10 dni z jaja wykluwa się nimfa, która jest formą młodego osobnika bytującego na skórze, żywiącego się krwią gospodarza. Wyklute osobniki osiągają stadium dorosłe po ok. 7- 10 dniach, przechodząc przez 3 etapy linienia. Dorosła wesz żyje ok. 20 –30 dni [5,11]. Wesz głowowa, dzięki specyficznej budowie kończyn (ryc. 1),  przystosowana jest do przytwierdzania się do łodygi włosa, natomiast większą trudność sprawia jej poruszanie się po gładkich i śliskich powierzchniach. Stwarza to również możliwość zarażenia się wszawicą za pośrednictwem przedmiotów codziennego użytku. Pasożyty odseparowane od organizmu żywiciela, bez dostępu krwi giną dopiero po 48 godzinach, a gnidy usunięte ze środowiska, w którym temperatura emitowana przez skórę stwarza im optymalne warunki do rozwoju, giną dopiero po tygodniu. Uznaje się, że najczęściej wesz głowowa przenosi się podczas kontaktu głowy z głową.

Kończyny wszy głowowej są przystosowane do przytwierdzania się do ludzkiego włosa (ryc.1). Gładkie i śliskie powierzchnie (plastik, metal, sztuczna skóra) mogą stanowić dla pasożyta przeszkodę do swobodnego przemieszczania się po takim podłożu [11]. Jednak, nawet na takim podłożu, w momencie kontaktu z owłosioną głową np. na fotelu fryzjerskim, kosmetycznym, kozetce w gabinecie lekarskim, zagłówkach foteli w samolocie, kinie, pociągu, autobusie, samochodzie pasożyt jest w stanie błyskawicznie przytwierdzić się do włosa. Nie należy również lekceważyć ryzyka przeniesienia wszy poprzez wspólne używanie grzebieni, szczotek, spinek do włosów, zabawek czy poprzez tapicerowane meble lub pościel – w domu lub ośrodkach świadczących usługi hotelarskie. Wszelkiego rodzaju tkaniny pościel, ręczniki, ubrania używane w domu, a także pościel zabiegowa stosowana w ośrodkach świadczących usługi dla ludności – o ile nie są jednorazowego użytku (pościel, peleryny, podkłady, ręczniki itd.), należy prać w wysokich temperaturach powyżej 60°C  z dodatkiem środków  typu Nitolic Wash. Dorosła wesz w zimnej, letniej czy ciepłej wodzie może przetrwać nawet kilka godzin, natomiast gnidy wykazują jeszcze większą wodoodporność. Nieprawidłowe postępowanie w  przypadku inwazji pasożyta prowadzi do bardzo szybkiego rozprzestrzeniania się wszawicy oraz do reifestacji.

Antygen zawarty w ślinie wywołuje stan zapalny – rumień, świąd do zmian grudkowo-pęcherzowych, rozdrażnienie, może wystąpić podwyższona temperatura ciała, a  w  przypadku długo utrzymującej się inwazji pasożytniczej może nawet dochodzić do powstania niedokrwistości z niedoboru żelaza [12].

Opis przypadku: Do gabinetu trychologicznego Dermasens zgłosiła się kobieta z 4 letnim dzieckiem płci męskiej. U chłopca występował problem intensywnego świądu w obrębie owłosionej skóry głowy, spowodowany wszawicą. Wszy pojawiły się  u dziecka po wizycie w  salonie fryzjerskim świadczącym usługi dla dzieci. Podczas wizyty w salonie fryzjerskim matka dziecka zaobserwowała, iż fryzjerka używa tej samej peleryny u wszystkich klientów (dzieci), a grzebień i nożyczki nie są dezynfekowane. Fryzjerka również nie myła i nie dezynfekowała dłoni po zakończeniu obsługi klienta.

Po pewnym czasie, od opisanej wizyty w  salonie fryzjerskim, kobieta zauważyła na głowie dziecka wszy i gnidy. Niezwłocznie udała się do apteki, gdzie nabyła odpowiedni (Sora forte) i, zgodnie z udzieloną przez farmaceutę instrukcją, przeprowadziła proces likwidacji pasożytów. Jednak po upływie dwóch tygodni od przeprowadzenia całej procedury, u dziecka wystąpił intensywny świąd skóry głowy w  powiązaniu z tkliwością okolicy czołowej i ciemieniowej, dziecko wykazywało objawy rozdrażnienia, wybudzało się ze snu, występował stan podgorączkowy. 

Cel: Wdrożenie procedury (działań) zapobiegającej reinfestacji wszawicy u 4 letniego dziecka

Przeprowadzono badanie przedmiotowe z zastosowaniem MicroCAMERA HD PRO MAX CONNECTED produkcji APR Instruments s.r.I. Coccaglio (BS)-Italy. Kamera wyposażona jest w soczewkę, za pomocą której uzyskano obraz w 200-krotnym powiększeniu. Soczewka dodatkowo zabezpieczona jest szklaną ochroną uniemożliwiającą badanym pasożytom przejście do jej wnętrza i zarażenie innego pacjenta/klienta. Szklana ochrona soczewki każdorazowo poddawana jest procedurze odkażania. Podczas badania dziecka zaobserwowano obecność bardzo licznych zanieczyszczeń w postaci czarnych punktowych osadów – odchody wszy, czerwonych punktowych „kropek” –  mikroskopijnej wielkości kropli krwi pozostałych po ukąszeniu wszy, liczne gnidy na łodygach włosów u ich nasady (nowe gnidy), a także na ich końcach – kilkudniowe gnidy w formie gotowej do wyklucia (ryc. ). Na głowie dziecka znajdowało się bardzo dużo nimf poszukujących pożywienia. Ponadto, w okolicy ciemieniowej głowy, na skórze widoczny był obszar o podłożu rumieniowym, z intensywnie złuszczającym się naskórkiem i wyczuwalnym charakterystycznym zapachem. Wokół  tej zmiany widoczne były dwie młode wszy w formie nimf (ryc. 3). 

W celu przeprowadzenia skutecznej procedury likwidacji pasożyta u dziecka umówiono wizytę w późnych godzinach popołudniowych. Podczas wizyty domowej trycholog ponownie przeprowadził profesjonalne badanie wszystkich domowników za pomocą MicroCAMERA HD PRO MAX CONNECTED. Przystąpiono do eliminacji wszy, a następnie eliminacji gnid z łodyg włosów. U dziecka stwierdzono obecność  ponad 150 gnid na łodygach włosów, około 6 dużych wszy i kilkanaście w postaci nimf. Gnidy na łodygach były w różnych fazach wzrostu, co mogło skutkować w najbliższych dniach powstaniu nowych nimf, które po kilku dniach stają się zdolne do składania jaj. Zabieg trwał ponad 2 godziny, następnie ze względu na wiek dziecka, jego widoczne zmęczenie, trudność utrzymania głowy w pozycji wymuszonej oraz późną porę, postanowiono skrócić włosy, pozostawiając długość ok. 2 mm.

Następnie głowę dziecka dokładnie umyto specjalnym szamponem SORA forte. Po umyciu i wysuszeniu włosów, na skórze głowy, szczególnie w okolicy ciemieniowej, w miejscu występowania rumienia pokrytego łuską i łojem, stwierdzono obecność znacznej ilości
0,5 milimetrowych nimf. Nadal obecne pasożyty eliminowano manualnie ze skóry głowy i wraz z usuniętymi włosami i gnidami umieszczono w szczelnie zamkniętym worku, a jego zawartość oddano do utylizacji. W celu zapobiegania reinfestacji wszawicy rodziców poinstruowano o  sposobach eliminacji pasożyta z przedmiotów i powierzchni znajdujących się w mieszkaniu oraz z ubrań, zabawek i przedmiotów osobistych. Wizytę kontrolną umówiono za 2 tygodnie. 

Podczas wizyty kontrolnej, u rodziny ponownie zastosowano badanie z wykorzystaniem MicroCAMERY HD, jedynie u matki dziecka potwierdzono obecność kilkunastu gnid we włosach. Nie stwierdzono obecności żywych wszy. Część gnid nosiła ślady całkowitego termicznego uszkodzenia, natomiast nadal obecnych było kilka kokonów z żywymi osobnikami gotowymi do wyklucia, które usunięto i zlikwidowano. Kobieta codziennie stosowała zabieg z  użyciem termicznej prostownicy do włosów, co spowodowało uszkodzenie niektórych gnid, ale równocześnie znacznie pogorszyło stan łodyg włosów oraz ich końców. Włosy skrócono i poddano intensywnej pielęgnacji regenerującej.  

Wszawica u 4 letniego dziecka, prawdopodobnie pojawiła się po wizycie w dziecięcym salonie fryzjerskim. Stwierdzono, również obecność gnid u matki dziecka, natomiast u ojca dziecka, podczas żadnego badania, nie stwierdzono obecności wszy, ani gnid – co tym bardziej jest zastanawiające, gdyż mężczyzna ten posiada długie włosy podobnie jak jego żona (matka chłopca). Mężczyzna jednak codziennie związuje długie włosy „na gładko” lub upina je w tak zwany „koczek”, co prawdopodobnie może zapobiegać swobodnemu przechodzeniu wszy na głowę (włosy) innego człowieka. Ponadto u mężczyzny stwierdzono nadmierne wydzielanie łoju w obrębie owłosionej skóry głowy. Zaobserwował on, że każdorazowo po umyciu głowy, już po godzinie, skóra pokryta jest łojem, co może stanowić czynnik utrudniający wszom zagnieżdżenie i bytowanie na skórze. Istotne znaczenie może mieć również skład łoju. 

Samodzielna walka rodziny z wszawicą u dziecka, ogólnie dostępnymi środkami farmakologicznymi, okazała się mało skuteczna, gdyż dochodziło do reifestacji. Proces eliminacji pasożyta u dziecka trwał ponad 2 miesiące. Być może częściej powtarzana aplikacja preparatu przyniosłoby 100% wyleczenie, jednak dla rodzin, aspekt ekonomiczny może stanowić przeszkodę w kontynuacji przyjętego schematu postępowania.  Konwencjonalna terapia z zastosowaniem miejscowych pediculicydów, coraz częściej skutkuje niepowodzeniem leczenia w związku z pojawiająca się opornością na te preparaty. Przyczyn może być wiele na przykład niewłaściwy dobór substancji, jej dawki, okres trwania leczenia, a przede wszystkim wrodzona odporność genetyczna wszy. Dlatego też bardzo ważnym aspektem eliminacji wszy głowowej jest prawidłowa diagnostyka potwierdzająca obecność wszy, gnid lub nim, a następnie wdrożenie odpowiednich procedur [13].

Profesjonalne wsparcie trychologa, a szczególnie możliwości diagnostyczne z zastosowaniem urządzenia mikrokamery umożliwiło precyzyjną ocenę włosów z ukierunkowaniem na obecność gnid oraz dokładne sprawdzenie skóry głowy w celu wyeliminowania obecności nimf, które okiem nieuzbrojonym w soczewkę powiększającą są całkowicie niewidoczne. Samodzielne sprawdzanie skóry głowy przez rodziców może być niewystarczające, ponieważ mogą oni obecność nimf błędnie uznać za zanieczyszczenia skóry głowy, odbierając je jako drobinki kurzu, piasku, łupież itd. Przeoczenie obecności nimf skutkuje oczywiście rozprzestrzenianiem się inwazji pasożyta.

Zdarza się również odmienna sytuacja, iż podczas sprawdzania owłosionej skóry głowy w szkołach, przedszkolach, żłobkach i innych ośrodkach dziecięcych lub w domu przez rodziców, obecność łupieżu, drobinek kurzu, piasku, czy tak zwane „pseudognidy” (zmiany idiopatyczne (pierwotne) lub wtórne występujące w  łojotokowym zapaleniu skóry, łuszczycy lub natręctwie nadmiernego wyrywania włosów), mogą być mylone są z gnidami. W przypadku nie potwierdzenia infesjatcji i wdrożeniu leczenia preparatami przeciwpasożytniczymi, które dostępne są w aptece – bez recepty, może dochodzić do uodparniania pasożytów na te środki [14].

Wnioski.

Należałoby położyć nacisk na przestrzeganie zasad higieny w ośrodkach świadczących usługi dla ludności, szczególnie gabinetach kosmetycznych, salonach fryzjerskich, salonach masażu, siłowniach, gabinetach lekarskich, hotelach, pociągach, samolotach (dezynfekcja powierzchni zagłówków oraz bezwzględna wymiana jednorazowych podkładów), aby zapobiegać infestacji wszawicy. 

Wsparcie diagnostyki z wykorzystaniem mikro kamery:

• może wyeliminować błędnie rozpoznane przypadki błędnie wszawicy, przy występowaniu łupieżu, strupów czy różnego rodzaju zanieczyszczeń skóry głowy. Będzie miało to istotne znaczenie w zapobieganiu niepotrzebnego wdrażania leczenia, które może zmieniać wzorce oporności na środki ogólnie dostępne
  w aptekach.
• umożliwi prawidłowe rozpoznanie infestacji oraz zapobieganie reinfestacji wszą głowową .

———————-

Pomeranian J Life Sci 2023;69(3):88-91 doi: 10.21164/pomjlifesci.957
The problem of lice reinfestation in a 4-year old boy – a case study .
Oryginalny tekst (pdf do pobrania):
Oryginalny tekst (link): https://ojs.pum.edu.pl/pomjlifesci/article/view/957
Copyright (c) 2023 Jolanta Małgorzata Wesołowska. Niniejszy ogólnodostępny artykuł udostępniony na warunkach licencji Creative Commons w zakresie uznania autorstwa, która zezwala na nieograniczone wykorzystanie, dystrybucję i powielanie na każdym nośniku pod warunkiem, że zostanie podany autor i źródło.

Tłumaczenie otrzymano od jednej z autorek – Jeżeli chcesz skorzystać z tego tekstu, nie zapomnij podać linku do tego artykułu.